Склад:

1 таблетка еналаприлу малеату (таблетка більшого розміру) містить еналаприлу малеату 10 мг;

допоміжні речовини: лактози моногідрат, магнію карбонат важкий, желатин, кросповідон, магнію стеарат;

1 таблетка, вкрита оболонкою, індапаміду (таблетка меншого розміру) містить індапаміду 2,5 мг;

допоміжні речовини: лактози моногідрат, повідон К 30, кросповідон, магнію стеарат, натрію лaурилсульфaт, тальк, метилгідроксипропілцелюлоза, макрогол-6000, титану діоксид (Е 171).

Лікарська форма. Таблетки. Таблетки, вкриті оболонкою.

Фармакотерапевтична група. Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). Еналаприл і діуретики. Код АТС С09В А02.

Клінічні характеристики.

Показання.

Артеріальна гіпертензія.

Протипоказання.

Еналаприл.

Підвищена чутливість до еналаприлу та інших інгібіторів АПФ; наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку ідіопатичного, спадкового, пов'язаного з лікуванням інгібіторами АПФ; порушення функції нирок (кліренс креатиніну менше 30 мл/хв); вагітність; період годування груддю; дитячий вік до 18 років (ефективність і безпека не встановлені), порфірія.

Індапамід.

Підвищена чутливість до препарату, до інших похідних сульфаніламіду або до інших компонентів препарату; анурія; гіпокаліємія, виражена печінкова (в т.ч. з енцефалопатією) і/або ниркова недостатність; гостре порушення мозкового кровообігу; одночасне застосування із препаратами, що подовжують інтервал QT; вагітність; період годування груддю; дитячий вік до 18 років (ефективність і безпека не встановлені).

Спосіб застосування та дози.

Застосовують у випадку, коли монопрепарати неефективні.

Ензикс: 1 таблетку енaлaприлу малеату (10 мг) і 1 таблетку індапаміду (2,5 мг) приймають внутрішньо, вранці, одночасно. Залежно від динаміки показників артеріального тиску доза еналаприлу малеату може бути збільшена до двократного прийому на добу.

Максимальна добова доза еналаприлу малеату складає 40 мг (4 таблетки по 10 мг), індапаміду – 2,5 мг (1 таблетка).

При хронічній нирковій недостатності кумуляція еналаприлу настає при зниженні фільтрації менше 10 мл/хв. При кліренсі креатиніну 30-80 мл/хв доза еналаприлу малеату повинна становити 5-10 мг/добу (1/2 - 1 таблетка по 10 мг).

Побічні реакції.

Небажані побічні дії препаратів наведені нижче і розташовані відповідно до класу та частоти проявів. Частоти проявів цих ефектів визначені таким чином: дуже часто (1/10), часто (> 1/100 і < 1/10), нечасто (> 1/1000 і < 1/100), рідко

(> 1/10000 і < 1/1000) та дуже рідко (< 1/10000), включаючи окремі повідомлення.

Еналаприл.

Порушення функцій системи кровотворення та лімфатичної системи:

нечасто: анемія (включаючи апластичну та гемолітичну);

рідко: нейтропенія, зниження концентрації гемоглобіну, зменшення показників гематокриту, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, депресія кісткового мозку, панцитопенія, лімфаденопатія, аутоімунні захворювання.

Порушення функції метаболізму:

нечасто: гіпоглікемія.

Розлади функцій нервової системи та психічні порушення:

часто: головний біль, депресія;

нечасто: сплутаність свідомості, сонливість, безсоння та інші порушення сну, нервозність, парестезія, запаморочення та втрата свідомості, судоми м’язів, почервоніння обличчя, шум у вухах (тиніт), відчуття дискомфорту та неспокою, висока температура (гарячка);

рідко: аномалії сну, розлади сну.

Розлади зору:

дуже часто: затуманення зору.

Серцево-судинні захворювання:

дуже часто: запаморочення;

часто: знижений артеріальний тиск (у т.ч. з ортостатичною гіпотензією), втрата свідомості, болі у грудях, порушення серцевого ритму, стенокардія, тахікардія; нечасто: ортостатична гіпотензія, прискорене серцебиття, інфаркт міокарда або гостре порушення мозкового кровообігу – інсульт, можливі вторинні прояви надмірної гіпотензії, тромбоемболія гілок легеневої артерії;

рідко: синдром Рейно.

Респіраторні захворювання, торакальні та медіастинальні розлади:

дуже часто: кашель;

часто: утруднене дихання (диспное);

нечасто: фарингіт і ангіна, охриплість голосу, бронхоспазм/астма; сухий кашель;

рідко: легеневі інфільтрати, риніт, алергійний альвеоліт/еозинофільна пневмонія.

Ендокринні порушення секреції антидіуретичного гормону.

Шлунково-кишкові захворювання:

дуже часто: нудота;

часто: діарея, болі в нижній частині живота, зміна смакових відчуттів;

нечасто: кишкова непрохідність (ілеус), панкреатит, блювання, диспепсія, копростаз, анорексія, гастрит, сухість у роті, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки;

рідко: стоматит/афтозні виразки, запалення язика (глосит);

дуже рідко: ангіоневротичний набряк кишечнику.

Захворювання печінки та жовчовивідних шляхів:

рідко: порушення функції печінки, гепатит – печінково-клітинний (гепатоцелюлярний) або холестатичний, в т.ч. з некрозом печінки, застій жовчі, холестаз, у т.ч. з жовтяницею, печінкова недостатність .

Захворювання шкіри та підшкірних тканин:

часто: надходили повідомлення про висипання, підвищена чутливість шкіри/ангіоневротичний набряк, ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані;

нечасто: надмірне потовиділення (діафорез), свербіж шкіри (прурит), кропив’янка, алопеція;

рідко: поліморфна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, ексфоліативний дерматит, токсичний епідермальний некроліз, звичайна пухирчатка, еритродерма.

Комплекс симптомів, про які надходили повідомлення, може включати в себе деякі або всі наведені нижче ознаки: висока температура (гарячка), запалення серозних оболонок (серозит), васкуліт, міальгія та міозит, артралгія та артрит, позитивна реакція на антиядерні антитіла (ANA), підвищений показник швидкості осідання еритроцитів (ESR), еозинофілія, лейкоцитоз. Можуть траплятися також висипання, підвищена світлочутливість або інші дерматологічні прояви.

Захворювання нирок та сечовивідної системи:

дуже часто: нудота;

нечасто: порушення функції нирок, ниркова недостатність, протеїнурія;

рідко: олігурія.

Захворювання репродуктивної системи та грудних залоз:

нечасто: імпотенція;

рідко: гінекомастопатія.

Загальні захворювання та ситуативні умови призначення препаратів:

дуже часто: астенія;

часто: втомлюваність.

Лабораторні дослідження:

часто: гіперкаліємія, підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові;

нечасто: підвищення концентрації сечовини у крові, гіпонатріємія;

рідко: підвищення рівня ферментів печінки, підвищення концентрації білірубіну у сироватці крові.

Індапамід.

Зазвичай лікування препаратом переноситься добре. Більшість клінічних і лабораторних небажаних реакцій є дозозалежними та можуть бути значно зменшені при застосуванні мінімальної ефективної дози.

Інколи спостерігаються зміни водно-електролітного балансу:

– зниження рівня калію та виникнення гіпокаліємії (особливо у пацієнтів з груп ризику);

– гіпонатріємія, що може призвести до гіповоліємії та дегідратації організму з можливим розвитком ортостатичної гіпотензії. Супутня втрата іонів хлору може спричинити компенсаторний метаболічний алкалоз;

– збільшення рівня сечової кислоти та глюкози у плазмі крові.

Дуже рідко:

– гіперкальціємія.

Клінічні прояви.

З боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, запор, сухість у роті; дуже рідко – панкреатит. У пацієнтів з печінковою недостатністю – печінкова енцефалопатія.

З боку ЦНС: запаморочення, астенія, парестезія, головний біль, безсоння, втомлюваність, тривога, депресія.

Розлади зору:

порушення зору; кон’юнктивіт.

З боку серцево-судинної системи: дуже рідко – аритмія, артеріальна гіпотензія.

Респіраторні захворювання, торакальні та медіастинальні розлади:

кашель, фарингіт, синусит, ринорея, риніт.

Захворювання нирок та сечовивідної системи:

ниркова недостатність, зростання частоти розвитку інфекцій, ніктурія, поліурія, підвищення азоту сечовини, креатиніну.

Захворювання репродуктивної системи та грудних залоз:

зниження лібідо, зниження потенції.

З боку системи обміну речовин: глюкозурія, пітливість, зменшення маси тіла.

Алергічні реакції: більшість – у вигляді дерматологічних реакцій, особливо у пацієнтів, схильних до алергії: макулопапульозний висип, пурпура, загострення системного червоного вовчака, ангіоневротичний набряк та/або кропив’янка, токсичний епідермальний некроліз, синдром Стівенса-Джонсона, фоточутливість, геморрагічний васкуліт.

Гематологічні порушення: дуже рідко – тромбоцитопенія, лейкопенія, агранулоцитоз, гемолітична анемія, апластична анемія.

Загальні захворювання та ситуативні умови призначення препаратів:

грипоподібний синдром, біль у грудній клітці, спині, інфекції, загострення СЧВ.

Передозування.

Еналаприл.

Для оцінки результатів передозування препарату для людини доступним були лише обмежені дані. Найпомітнішими ознаками передозування еналаприлу були сильно виражена артеріальна гіпотензія, яка починалась у деяких випадках через 6 годин після прийому таблеток і супроводжувалась блокадою ренін-ангіотензивної системи та ступором. Симптоми, пов’язані з передозуванням інгібіторів АПФ, можуть включати в себе циркуляторний шок, порушення електролітного балансу, виникнення ниркової недостатності, гіпервентиляцію, тахікардію, прискорене серцебиття, брадикардію, запаморочення, відчуття неспокою і страху та кашель. Надходили повідомлення про те, що після прийому 300 і 440 мг еналаприлу концентрації еналаприлату у сироватці були у 100-200 разів вищими порівняно з тими, які у звичайному випадку спостерігаються після прийому терапевтичних доз.

При лікуванні передозування рекомендованим методом є внутрішньовенне вливання 0,9 % розчину натрію хлориду. При артеріальній гіпотензії пацієнта слід перевести в горизонтальне положення з низьким узголів’ям. Якщо це видається можливим, то можна також застосоувати лікування розчином ангіотензину ІІ та/або внутрішньовенним вливанням катехоламінів. Якщо споживання надмірної дози трапилось недавно, то слід вжити заходів, спрямованих на запобігання усунення еналаприл-малеату (наприклад, блювання, промивання шлунка, призначення сорбентів та сульфату натрію). Еналаприлат можна видалити з системи кровообігу за допомогою гемодіалізу. Терапія з застосуванням стимуляторів серцевої діяльності показана у випадку виникнення брадикардії, стійкої до лікування іншими терапевтичними засобами. Основні показники стану організму, електролітний баланс сироватки та концентрації креатиніну мусять підлягати безперервному моніторингу.

Симптоми передозування можуть бути і такими, які пов’язані з сечогінними ефектами: порушення електролітного балансу, артеріальна гіпотензія та м’язова слабкість.

Лікування слід обирати залежно від симптомів, воно має бути спрямоване на виправлення аномалій електролітного стану, слід застосовувати також промивання шлунка та викликання блювання.

Індапамід.

Перш за все ознаки гострої інтоксикації мають форму водних та електролітних розладів (гіпонатріємія, гіпокаліємія). Клінічно до них належать нудота, блювання, артеріальна гіпотензія, запаморочення, сонливість, поліурія або олігурія до анурії (внаслідок гіповоліємії).

Лікування. Неохідно вивести препарат з організму: промити шлунково-кишковий тракт, призначити активоване вугілля та відновити водно-електролітний баланс в умовах стаціонару. Симптоматична терапія.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Еналаприл та індапамід протипоказані у період вагітності або годування груддю.

Діти.

Ефективність та безпека застосування препарату дітям вивчені недостатньо, тому препарат не слід призначати цій віковій категорії пацієнтів.

Особливості застосування.

Еналаприл.

З обережністю слід призначати еналаприл при двобічному стенозі ниркових артерій, стенозі артерії єдиної нирки, гіперкаліємії, стані після трансплантації нирки, аортальному стенозі, мітральному стенозі (з порушеннями гемодинаміки), при ідіопатичному гіпертрофічному субаортальному стенозі, системних захворюваннях сполучної тканини, ішемічній хворобі серця, цереброваскулярних захворюваннях, при цукровому діабеті, печінковій недостатності, пацієнтам, які дотримуються дієти з обмеженням солі або знаходяться на хронічному гемодіалізі з одночасним прийомом імунодепресантів і салуретиків, людям літнього віку (старше 65 років).

Пацієнтам слід перебувати під медичним наглядом протягом 2 годин після прийому початкової дози препарату і додатково 1 годину до стабілізації артеріального тиску.

З обережністю призначають пацієнтам з порушеннями функції нирок. Зниження виведення активних інгібіторів АПФ призводить до збільшення їх концентрацій у плазмі крові; до підвищення ризику гіперкаліємії, протеїнурії, нейтропенії і агранулоцитозу. Таким пацієнтам можуть бути необхідними нижчі дози або менш часте їх застосування і зменшене збільшення доз.

У разі попереднього лікування салуретиками, зокрема у хворих із хронічною серцевою недостатністю, підвищується ризик розвитку ортостатичної гіпотензії, тому перед початком лікування необхідно компенсувати втрату рідини і солей.

Перед дослідженням функції паращитовидних залоз еналаприл слід відмінити.

У разі розвитку ангіоневротичного набряку обличчя і шиї препарат слід відмінити і призначити антигістамінні засоби. Тяжкі випадки ангіоневротичного набряку язика, голосової щілини і/або гортані потребують екстреного застосування епінефрину і підтримки прохідності верхніх дихальних шляхів (інтубація, трахеотомія).

При хірургічних втручаннях у період лікування еналаприлом можливий розвиток артеріальної гіпотензії, яку слід коригувати введенням достатньої кількості рідини.

Не рекомендується призначати препарат хворим, які знаходяться на гемодіалізі із застосуванням поліакрилонітрильних мембран, перед застосуванням препаратів декстрану або проведенням специфічної десенсибілізації до отрути бджіл і ос, оскільки застосування еналаприлу може призвести до анафілактоїдних реакцій.

Пацієнтам, які приймають еналаприл, не слід вживати алкоголь через ризик розвитку артеріальної гіпотензії.

У процесі тривалої терапії показаний контроль картини периферичної крові (концентрації гемоглобіну, кількості еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, підрахунок лейкоцитарної формули, визначення швидкості осідання еритроцитів).

Кашель.

Повідомлялося про виникнення кашлю при лікуванні інгібіторами АПФ. Зазвичай кашель носить непродуктивний стійкий характер і припиняється після відміни препарату. Кашель унаслідок лікування інгібітором АПФ необхідно враховувати при диференційній діагностиці кашлю.

З обережністю необхідно застосовувати еналаприл при наявності первинного гіперальдостеронізму.

Проведення хірургічних операцій/анестезія.

Під час великих хірургічних операцій або при анестезії із застосуванням препаратів, які спричиняють артеріальну гіпотензію, еналаприл блокує утворення ангіотензину ІІ вторинно до компенсаторного звільнення реніну. Якщо при цьому розвивається артеріальна гіпотензія, яку можна пояснити цими механізмами взаємодії, вона коригується за допомогою збільшення об’єму рідини.

Калій сироватки.

Див. ‘Взаємодія з іншими лікарськими засобами’.

Лактоза.

Оскільки препарат містить лактозу, він протипоказаний до застосування хворим з непереносимістю лактози.

Індапамід

З обережністю призначають при цукровому діабеті у стадії декомпенсації, гіперурикемії (особливо які супроводжуються подагрою і уратним нефролітіазом).

Хворим, які приймають серцеві глікозиди, проносні засоби на фоні гіперальдостеронізму, а також особам літнього віку показаний регулярний контроль вмісту іонів K+ і креатиніну.

На фоні прийому індапаміду слід систематично контролювати концентрацію іонів K+, Na+, Mg2+ у плазмі крові (можуть розвинутись електролітні порушення), рH, концентрацію глюкози, сечової кислоти і залишкового азоту.

Найретельніший контроль показаний щодо хворих на цироз печінки (особливо з набряками або асцитом – ризик розвитку метаболічного алкалозу, що посилює прояви печінкової енцефалопатії), ішемічну хворобу серця, із серцевою недостатністю, а також осіб літнього віку. До групи підвищеного ризику також належать хворі зі збільшеним інтервалом QТ на електрокардіограмі (уродженим або набутим), яким треба призначати препарат з обережністю.

Діуретичні препарати (тіазид або петлеві діуретики).

Попереднє лікування високими дозами діуретичних препаратів може призвести у результаті до втрати об’єму рідини і ризику виникнення артеріальної гіпотензії, якщо починати терапію з застосуванням еналаприлу. Гіпотензивні ефекти можуть бути ослаблені за допомогою припинення прийому діуретиків, збільшення об’єму рідини або прийомом соляного розчину або завдяки початковій терапії низькою дозою еналаприлу.

Інші антигіпертензивні лікарські препарати.

Одночасне застосування цих речовин може посилювати гіпотензивну дію еналаприлу. Одночасне застосування разом з нітрогліцерином або іншими нітратами або іншими засобами для розширення судин може ще більше знижувати артеріальний тиск.

Літій.

Надходили повідомлення про оборотні підвищення концентрації літію у сироватці та токсичність під час одночасного застосування літію разом з інгібіторами АПФ. Одночасне застосування тіазидних сечогінних препаратів може ще більше підвищувати концентрації літію та посилювати ризик виникнення літієвої токсичності разом з інгібіторами АПФ. Застосування еналаприлу разом з літієм не рекомендується, але якщо така комбінація виявляється необхідною, то тоді слід здійснювати ретельний моніторинг концентрацій літію у сироватці.

Трициклічні антидепресанти/нейролептичні препарати/анестетики/наркотики.

Одночасне застосування різноманітних знеболювальних медичних препаратів, трициклічних антидепресантів та нейролептичних лікарських засобів разом з інгібіторами АПФ може в результаті призвести до наступного зниження артеріального тиску.

Нестероїдні протизапальні препарати.

Призначення нестероїдних протизапальних препаратів може послаблювати антигіпертензивну дію інгібіторів АПФ.

Нестероїдні протизапальні препарати та інгібітори АПФ справляють адитивний вплив на збільшення концентрації калію в сироватці, що може в результаті призводити до зниження функції нирок. Ці ефекти у звичайному випадку є оборотними. Дуже зрідка може також траплятись гостре порушення функції нирок зокрема, у тих пацієнтів, які перебувають у групі ризику з точки зору порушень функції нирок, таких як люди старшого віку або особи зі зневодненим організмом.

Золото.

Зрідка надходили повідомлення про виникнення нітритоїдних реакцій (симптоми включають у себе почервоніння обличчя, нудоту, блювання та гіпотензію) у пацієнтів, для яких застосовувалась терапія за допомогою придатного для ін’єкцій золота (ауротіомалат натрію) разом з одночасним прийомом інгібіторів АПФ, що включають у себе еналаприл.

Симпатоміметичні засоби (препарати, що збуджують або пригнічують симпатичну нервову систему).

Симпатоміметичні або адреноміметичні препарати можуть послаблювати антигіпертензивну дію інгібіторів АПФ.

Антидіабетичні засоби.

Результати епідеміологічних досліджень наводять на думку, що одночасне призначення інгібіторів АПФ та антидіабетичних лікарських препаратів (інсуліни, пероральні гіпоглікемічні засоби) може спричиняти наростаючий ефект пониження концентрації глюкози в крові з ризиком розвитку гіпоглікемії. Цей феномен, очевидно, може проявлятися більшою мірою протягом перших тижнів комбінованого лікування, а також пацієнтів з порушеннями функції нирок.

Метаболізм та розлади засвоєння поживних речовин:

незвичайний ефект, який трапляється рідко: гіпоглікемія.

Етанол.

Етанол посилює гіпотензивну дію інгібіторів АПФ.

Індапамід.

Небажані комбінації.

– Літій.

При одночасному застосуванні тіазидних і тіазоподібних діуретіків з препаратами літію можливе підвищення рівня літію у плазмі крові (внаслідок зменшення виведення літію) та поява симптомів передозування. При необхідності призначення такої комбінації треба контролювати рівень літію у плазмі.

– Небажані комбінації з препаратами (які не належать до антиаритмічних препаратів), що можуть спричинити torsade de points: астемізол, еритроміцин, галофантрин, пентамідин, сультопридом, терфенадин, вінкамін. Гіпокаліємія, брадикардія та подовжений інтервал PQ сприяють виникненню torsade de points.

Комбінації, які потребують обережності.

Системні нестероїдні протизапальні препарати, великі дози саліцилатів можуть спричиняти зменшення гіпотензивної дії індапаміду. У зневоднених пацієнтів може виникнути гостра ниркова недостатність. Необхідно контролювати функцію нирок і компенсувати водний баланс.

Препарати, які можуть спричиняти гіпокаліємію: амфотерицин, глюко- та мінералокортикоїди, проносні препарати, що стимулюють перистальтику. Необхідно контролювати калій плазми.

Глюкокортикостероїди системної дії (тетракозактид): зменшення гіпотензивної дії індапамід за рахунок затримки води та іонів натрію під впливом ГКС.

Серцеві глікозиди: існує ризик посилення дії серцевих глікозидів. Необхідно проводити моніторинг калію плазми та ЕКГ-контроль.

Калійзберігаючі діуретики (амілорид, спіронолактон, тріамтерен): можливість розвитку гіпокаліємії або у хворих на цукровий діабет, або з нирковою недостатністю гіперкаліємії.

Інгібітори АПФ: можливе виникнення раптової артеріальної гіпотензії або ниркової недостатності (внаслідок гіпонатріємії у пацієнтів із зневодненням). Рекомендовано за 3 доби до початку лікування інгібіторами АПФ припинити прийом діуретиків. Потім при необхідності відновити приймання діуретиків.

Антиаритмічні препарати (хінідин, гідрохінідин, аміодарон, дизопірамід, бретиліум, соталол): підвищення ризику розвитку torsade de points. Необхідно проводити моніторинг калію, інтервалу QТ.

Метформін: можливе виникнення молочнокислого ацидозу внаслідок розвитку ниркової недостатності.

Йодоконтрастні засоби: збільшується ризик розвитку ниркової недостатності. Необхідно відновити водний баланс до призначення йодоконтрастних засобів.

Трициклічні антидепресанти (іміпрамін): спостерігається посилення гіпотензивної дії індапамід та посилюється ризик розвитку ортостатичної гіпотензії.

Солі кальцію: можливе виникнення гіперкальціємії.

Циклоспорин: можливе збільшення креатиніну плазми.

Естрогени: через затримку рідини в організмі при одночасному застосуванні можливе зменшення антигіпертензивної дії препарату.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Ензикс містить два окремі лікарські засоби в одній упаковці: інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (AПФ) еналаприл і діуретичний засіб індапамід.

Еналаприл.

Еналаприл-малеат являє собою еналаприлову сіль малеїнової кислоти, похідну сполуку двох амінокислот – L-аланіну і L-проліну. Ангіотензин-І-перетворювальний фермент (АПФ) являє собою пептидил-пептидазу, яка виступає каталізатором перетворення ангіотензину-І в речовину, що підвищує артеріальний тиск – ангіотензин-ІІ. Після всмоктування еналаприл зазнає гідролізу з утворенням еналаприлату, який служить інгібітором АПФ. Уповільнення АПФ призводить у результаті до зменшення концентрації ангіотензину-ІІ у плазмі, що веде, у свою чергу, до зниження активності реніну у плазмі (за рахунок усунення негативного зворотного зв’язку з виділенням реніну) та до зменшення секреції альдостерону.

АПФ є ідентичним кіназі-ІІ. Таким чином, еналаприл також може блокувати пониження концентрації брадикініну, сильного пептидного вазодепресора. Незважаючи на це, роль, яку ця обставина може відігравати в терапевтичній дії еналаприлу, залишається відкритою для вивчення.

Оскільки механізмом, за яким еналаприл знижує артеріальний тиск крові, вважається первинна супресія системи ренін-ангіотензин-альдостерон, то еналаприл виявляється антигіпертензивним препаратом навіть у випадку лікування хворих на артеріальну гіпертензію при низькому рівні реніну.

Призначення еналаприлу пацієнтам з артеріальною гіпертензією призводить у результаті до зниження обох показників – артеріального тиску і в лежачому, і в стоячому положенні, причому без значного підвищення частоти серцевих скорочень.

Симптоматична поступальна або ортостатична гіпотензія трапляється нечасто. У деяких пацієнтів розвиток оптимального зниження артеріального тиску може потребувати кількох тижнів терапії. Різке і раптове припинення застосування еналаприлу не було пов’язане зі швидким підвищенням тиску крові.

Ефективний інгібіторний вплив на активність АПФ у звичайному випадку настає через 2-4 години після перорального призначення індивідуальної дози еналаприлу. Прояв антигіпертензивної активності зазвичай можна помітити через 1 годину, а максимальне зниження артеріального тиску крові досягається через 4-6 годин після прийому препарату. Тривалість цього ефекту залежить від дози. Незважаючи на це, якщо виходити з умов рекомендованого дозування препарату, то його антигіпертензина та гемодинамічна дія триває, як було виявлено, в середньому щонайменше 24 години.

В експериментальних дослідженнях гемодинамічних ефектів за участю пацієнтів зі значним підвищенням артеріального тиску, зниження тиску крові супроводжувалось зниженням опору в периферійних артеріях, зрост серцевого кровотоку при незначних змінах або навіть при відсутності будь-яких змін частоти серцевих скорочень. Після прийому еналаприлу спостерігалося посилення потоку крові через нирки; швидкість гломерулярної фільтрації залишалась при цьому незмінною. Тут не виявлялося жодних ознак утримування натрію або води. Незважаючи на це, у пацієнтів, які до початку лікування характеризувались низькими швидкостями гломерулярної фільтрації, ці показники швидкості зазвичай зростали.

У процесі короткотермінових клінічних досліджень пацієнтів з діабетом і без нього, а також із захворюваннями нирок після прийому еналаприлу можна було спостерігати зменшення кількості протеїнів у сечі та виділення імуноглобуліну IgG з сечею.

Якщо еналаприл приймати одночасно з сечогінними препаратами типу тіазидів, то його вплив на зниження тиску крові виявляється щонайменше адитивним. Еналаприл може знижувати або навіть відвертати розвиток гіпокаліємії, зумовленої застосуванням тіазидів.

Є лише обмежений досвід застосування цього препарату у випадках педіатричних пацієнтів з артеріальною гіпертензією, тобто у віці понад 6 років.

Індапамід.

Індапамід являє собою нетіазидний сульфамід з індольним кільцем, який належить до сімейства діуретичних препаратів. При добовій дозі 2,5 мг індапамід проявляє тривалу антигіпертензивну активність у людини. Експериментальні дослідження залежно від дози продемонстрували, що при дозі 2,5 мг на добу антигіпертинзивний ефект виявляється максимальним, а сечогінна дія залишається у доклінічних межах.

При цій антигіпертензивній дозі 2,5 мг на день індапамід послаблює підвищену реакцію судин на норадреналін у пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском і зменшує загальний периферійний опір та артеріолярний опір.

Причетність екстраренального, тобто позаниркового механізму дії до антигіпертензивного ефекту продемонстрована підтриманням його антигіпертензивної ефективності у гіпертензивних пацієнтів з функціональною відсутністю нирок.

Судинний механізм дії індапаміду включає в себе наступне:

• зниження скорочувальної здатності гладких м’язів судин унаслідок модифікації іонного обміну через мембрани, в основному кальцію;

• розширення судин унаслідок стимуляції синтезу простагландину PGE₂ та вазодилятора і антиагреганта тромбоцитів простацикліну PGI₂;

• посилення дії вазодилятора брадикініну.

Було також продемонстровано, що в результаті короткотермінової, середньотермінової та довготермінової дії у випадку гіпертензивних пацієнтів індапамід:

• зменшує гіпертрофію лівого шлуночка серця;

• очевидно, не змінює метаболізм ліпідів: тригліцеридів, LDL-холестерину та HDL-холестерину;

• очевидно не призводить до зміни метаболізму глюкози, навіть у пацієнтів-діабетиків з гіпертензією. Нормалізація артеріального тиску та помітне зниження мікроальбумінурії (мікро-кількості білка у сечі) спостерігалися після подовженого застосування індапаміду в осіб з артеріальною гіпертензією і діабетом.

Нарешті, одночасне призначення індапаміду разом з іншими антигіпертензивними лікарськими препаратами (бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів, інгібітори ангіотензин-І-перетворювального ферменту) веде у результаті до поліпшеного контролю гіпертензії з підвищеним відсотковим відношенням респондерів порівняно з тим, що спостерігається у випадку терапії лише одним препаратом.

Фармакокінетика.

Еналаприл.

Абсорбція

Після перорального прийому еналаприл швидко всмоктується, пікові величини концентрації еналаприлу у сироватці з’являються протягом однієї години. Спираючись на результати виявлення препарату в сечі, можна сказати, що ступінь всмоктування еналаприлу після перорального прийому таблетки еналаприлу становить приблизно 60 %. Пероральний прийом препарату еналаприл не зазнає впливу від присутності їжі у шлунково-кишковому тракті. Після всмоктування пероральна доза еналаприлу швидко і екстенсивно гідролізує з утворенням еналаприлату, сильного інгібітору ангіотензин-І-перетворювального ферменту. Пікові концентрації еналаприлату у сироватці крові досягаються приблизно через 4 години після прийому пероральної дози – таблетки еналаприлу. Ефективна тривалість періоду напіввиведення препарату з урахуванням акумуляції еналаприлату після прийому багатократних доз таблеток еналаприлу становить 11 годин. У осіб з нормальною функцією нирок рівноважні концентрації еналаприлату у сироватці були досягнуті через 4 дні лікування.

Розподіл.

У всьому діапазоні концентрацій, які характеризуються як терапевтично важливі, зв’язування еналаприлату протеїнами плазми людини не має перевищувати показник 60 %.

Біологічна трансформація.

За винятком конверсії з утворенням еналаприлату, не спостерігалося жодних помітних ознак метаболізму еналаприлу.

Виведення з організму.

Виведення еналаприлату з організму відбувається спочатку ренальним шляхом. Головними складовими частинами у сечі виявлялись еналаприлат, який становив приблизно 40 % дози, та не- перетворений еналаприл (приблизно 20 %).

Ниркова недостатність.

Виділення еналаприлу та еналаприлату є підвищеним у пацієнтів з нирковою недостатністю. У випадку пацієнтів зі слабким або середнім ступенем ниркової недостатності (кліренс креатиніну 40-60 мл/хв) рівноважна концентрація еналаприлату (за площею під кривою) була приблизно у

2 рази вищою, ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок після прийому 5 мг препарату 1 раз на день. У випадку серйозних порушень функції нирок (кліренс креатиніну не перевищує

30 мл/хв) площа під кривою збільшувалась приблизно у 8 разів. Ефективна тривалість періоду напіввиведення еналаприлату після прийому багаторазових доз таблеток подовжувалась на цьому рівні ниркової недостатності, а час досягнення рівноважних концентрацій затягувався. Еналаприлат може видалятись з організму за допомогою загального гемодіалізу системи кровообігу. Кліренс діалізу становить 62 мл/хв.

Діти та дорослі

Фармакокінетичні дослідження впливу багаторазової дози препарату були проведені з участю

40 педіатричних пацієнтів чоловічої та жіночої статі з гіпертензією у віці від 2 місяців до ≤ 16 років. Дослідження стосувалися визначення відповідних характеристик після щоденного перорального прийому еналаприл-малеату у дозах від 0,07 до 0,14 мг/кг маси тіла. В цьому випадку не спостерігалося жодних значних відмінностей між фармакокінетичними показниками у дітей та відповідними існуючими на цю дату характеристиками для дорослих. Одержані дані свідчать про те, що збільшення площі під кривою (AUC) (приведеною до нормального показника величини дози на 1 кг маси тіла на добу) наростає з віком; незважаючи на це, зростання площі AUC не спостерігалось у тих випадках, коли дані приводились до одиниці площі тіла. У випадку рівноважних концентрацій середній показник ефективного періоду напіввиведення для акумуляції еналаприлату становив 14 годин.

Індапамід.

Абсорбція.

Індапамід швидко і повністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 1-2 години після застосування. Стадія стабільної концентрації настає через 7 діб регулярного прийому.

Розподіл.

Зв’язування з протеїном плазми – понад 79 %.

Біологічний період напіввиведення становить від 14 до 24 годин (у середньому 18 годин).

Виведення.

Препарат метаболізується в печінці та виводиться у вигляді неактивних метаболітів, переважно нирками (70 % дози) і з калом (22 %).

Пацієнти з підвищеним ризиком.

Фармакокінетичні параметри не змінюються у пацієнтів з нирковою недостатністю. При наявності печінкової недостатності застосування тіазидних і тіазидоподібних діуретиків може спричинити печінкову енцефалопатію.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості: еналаприл малеат: круглі двоопуклі таблетки білого кольору з рискою з одного боку.

Індапамід: круглі двоопуклі таблетки, вкриті оболонкою, білого кольору.

Термін придатності. 3 роки.

Умови зберігання. Зберігати при температурі не вище 25 °C в оригінальній упаковці (для захисту від світла та вологи).

Зберігати у недоступному для дітей місці!

Упаковка. Комбіупаковка: 5 таблеток еналаприлу малеату по 10 мг і 5 таблеток, вкритих оболонкою, індапаміду по 2,5 мг у блістері; по 3 блістери у картонній пачці.

Категорія відпуску. За рецептом.

Виробник. ‘Хемофарм’ АД, Сербія.

Місцезнаходження.

Сербія, 26300, м. Вршац, Белградський шлях б/н.