Склад:

діюча речовина: рибавірин (ribavirin);

1 капсула містить рибавірину 200 мг або 400 мг;

допоміжні речовини: лактози моногідрат, кремнію діоксид колоїдний безводний, гідроксипропіл целюлоза, тальк, магнію стеарат, етанол 96%*.

* – вилучається у процесі виробництва.

Лікарська форма. Капсули.

Фармакотерапевтична група. Противірусні засоби прямої дії. Код АТС J05A B04.

Клінічні характеристики.

Показання.

Для лікування хронічного гепатиту С у комбінації з інтерфероном альфа-2а чи пегінтерфероном альфа-2а у дорослих пацієнтів, у сироватці яких визначається позитивна реакція на РНК–HCV, включаючи хворих з цирозом у стадії компенсації.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до рибавірину та інших компонентів препарату. Вагітність і у період годування груддю; гемоглобінопатії (таласемії, серпоподібно клітинна анемія), тяжкі порушення функції печінки; пацієнтам з HIV–HCV з цирозом за шкалою Чайлд-П’ю ≥ 6. Дитячий вік до 18 років.

Спосіб застосування та дози.

Триворин призначають дорослим внутрішньо у комбінації з інтерфероном альфа-2а чи пегінтерфероном альфа-2а. Перед початком лікування слід детально ознайомитися з інструкцією на ці препарати.

Лікування у комбінації з пегінтерфероном альфа-2а.

Рекомендовані дози Триворину в комбінації з пегінтерфероном альфа-2а залежать від маси тіла хворого.

Препарат приймають двічі на добу (вранці та ввечері) під час їжі.

Хронічний гепатит С.

При комбінованій терапії тривалість лікування і доза рибавірину залежать від генотипу вірусу (табл. 1).

Для пацієнтів з 1 генотипом HCV, у яких через 4 тижні терапії виявляється РНК – HCV незалежно від рівня вірусного навантаження до лікування, його тривалість має становити 48 тижнів. Лікування протягом 24 тижнів рекомендоване пацієнтам з 1 генотипом HCV з низьким вихідним вірусним навантаженням (≤ 800 000 МО/мл) і пацієнтам, інфікованим 4 генотипом HCV, у яких при дослідженні через 4 тижні терапії не визначається РНК – HCV, котра залишається негативною через 24 тижні терапії. Однак в цілому при лікуванні протягом 24 тижнів ризик рецидиву більш вищий порівняно з лікуванням протягом 48 тижнів. Для таких пацієнтів при вирішенні питання про тривалість застосування необхідно враховувати переносимість комбінованої терапії та додаткові прогностичні фактори, зокрема ступінь фіброзу. З обережністю призначати скорочений курс лікування пацієнтам з 1 генотипом HCV і високим вихідним вірусним навантаженням (> 800 000 МО/мл), у яких через 4 тижні терапії не визначається РНК – HCV, яка залишається негативною через 24 тижні лікування.

У пацієнтів з 2 та 3 генотипом HCV, у яких через 4 тижні терапії виявляється РНК – HCV незалежно від рівня вірусного навантаження до лікування, його тривалість має становити 24 тижні. Лікування протягом 16 тижнів рекомендоване пацієнтам з 2 та 3 генотипом HCV з низьким вихідним вірусним навантаженням, у яких при дослідженні через 4 тижні терапії не визначається HCV. Однак в цілому при лікуванні протягом 16 тижнів ризик рецидиву вищий порівняно з лікуванням протягом 24 тижнів. Для таких пацієнтів при вирішенні питання про тривалість застосування необхідно враховувати переносимість комбінованої терапії та додаткові прогностичні фактори, зокрема ступінь фіброзу. З обережністю слід призначати скорочений курс лікування пацієнтам з 2 та 3 генотипом HCV, у яких через 4 тижні терапії не визначається HCV. Рекомендована доза рибавірину для пацієнтів з 5, 6 генотипами вірусу становить 1000 – 1200 мг/добу протягом 48 тижнів.

При виникненні гемолізу, асоційованого з терапією Триворином, у хворих з серцево-судинними захворюваннями в анамнезі дозування проводилось в інший спосіб. Для цих хворих необхідне застосування зниженої дози протягом тривалого часу, якщо гемоглобін знижується на 20 г/л протягом 4 тижнів будь-якого періоду терапії. Якщо гемоглобін залишається на рівні < 120 г/л після 4 тижнів прийому зниженої дози, застосування Триворину необхідно припинити.

Хворі, які застосовують по 600 мг Триворину на добу, приймають його за такою схемою: 200 мг вранці і 400 мг – ввечері.

Якщо виникли ознаки непереносимості препарату після коригування дози, лікування слід припинити.

Спеціальні рекомендації для коригування анемії, спричиненої лікуванням, такі: доза Триворину має бути зменшена до 600 мг на добу (200 мг вранці і 400 мг ввечері), якщо у хворого відсутні значущі серцево-судинні захворювання в анамнезі та рівень гемоглобіну < 100 г/л та ≥ 85 г/л; знижено гемоглобін ≥ 20 г/л протягом будь-яких 4 тижнів лікування у хворих з хронічними серцево-судинними захворюваннями. Повернення до звичайної дози не рекомендовано.

Необхідно припинити лікування Триворином у будь-якому з цих випадків: якщо у пацієнтів без значущих серцево-судинних захворювань в анамнезі рівень гемоглобіну безупинно знижується < 85 г/л; якщо у хворих із хронічними серцево-судинними захворюваннями рівень гемоглобіну зберігається на рівні < 120 г/л при зниженні дози протягом 4 тижнів. Якщо ці порушення зникнуть, можна поновити прийом Триворину у дозі 600 мг на добу, а в подальшому – підвищити до 800 мг на добу під контролем лікаря. У будь-якому разі поновлювати стандартні дози не рекомендується.

Застосування при порушенні функції нирок.

Перед застосуванням Триворину рекомендовано дослідити функцію нирок у всіх хворих, бажано оцінювати за кліренсом креатині ну. Значне підвищення концентрації рибавірину в плазмі спостерігається при рекомендованому режимі дозування для хворих з рівнем креатині ну в сироватці > 20 мг/л або з кліренсом креатині ну < 50 мл/хв. Для таких хворих Триворин призначають з обережністю, а припинення лікування повинно бути обґрунтовано.

Застосування при печінковій недостатності.

Корекція дози Триворину для пацієнтів з порушеною функцією печінки не потрібна.

Застосування для людей літнього віку (старше 65 років).

Перед застосуванням Триворину необхідно дослідити функцію нирок.

Побічні реакції.

Побічні ефекти, що спостерігаються у ≥ 1% та < 10% пацієнтів з вірусним гепатитом С та при ко-інфекції вірусного гепатиту С та ВІЛ, які застосовували терапію пегінтерфероном альфа-2а з рибавірином або моно терапію пегінтерфероном альфа-2а.

Інфекційні захворювання: герпес простий, інфекції сечостатевої системи, бронхіт, кандидоз ротової порожнини.

Порушення з боку кровотворної та лімфатичної системи: лімфаденопатія, анемія, тромбоцит опенія.

Ендокринні порушення: гіпотиреоїдизм, гіпертиреоїдизм.

Порушення з боку нервової системи та психічні розлади: погіршення пам’яті, порушення смаку, парестезія, гіпоестезія, тремор, слабкість, зміни настрою, нервозність, агресія, зниження лібідо, мігрень, сонливість, гіперестезія, втрата свідомості.

Порушення з боку органа зору: ксерофтальмія, запальні захворювання очей, біль в очах.

Порушення з боку органа слуху: вертиго, біль у вухах.

Серцево-судинні порушення: пальпітація, периферичні набряки, тахікардія, гіперемія.

Порушення з боку системи дихання: біль у грудній клітці, риніт, назофарингіт, утруднене дихання, напруження, носові кровотечі.

Розлади з боку травного тракту: нудота, диспепсія, метеоризм, сухість у роті, виразки порожнини рота, кровоточивість ясен, стоматит, дисфагія, глосит.

Порушення з боку шкіри та підшкірної жирової клітковини: почервоніння, екзема, псоріаз, кропив’янка, реакції фото чутливості, підвищена пітливість, нічна пітливість.

Порушення з боку опорно-рухової системи: біль у кістках, судоми м’язів, м’язова слабкість, артрити.

Порушення з боку репродуктивної системи: імпотенція.

Загальні реакції: грипоподібні захворювання, загальна слабкість, апатія, гарячка, біль у грудній клітці, відчуття спраги.

Зміна лабораторних показників: зниження рівня гемоглобіну. Найчастіше спостерігається на початку лікування та відновлюється одночасно з компенсаторним збільшенням ретикулоцитів.

Інші побічні реакції, що зустрічались у ≥ 1% та ≤ 2% випадків пацієнтів, які застосовували пегінтерферон альфа-2а з рибавірином при ко-інфекції вірусного гепатиту С та ВІЛ: гіперлактацидемія, молочний ацидоз, грипоподібні захворювання, пневмонія, апатія, дзвін у вухах, біль у горлі, хейліт, набута ліподистрофія та хроматурія.

Зміна лабораторних показників у пацієнтів при ко-інфекції вірусного гепатиту С та ВІЛ: нейропенія, тромбоцит опенія, анемія.

Побічні ефекти, зареєстровані в після реєстраційному періоді: мультиформна еритема, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз. При комбінованому застосуванні Триворину з альфа-інтерферонами була зареєстрована дегідратація, тяжкі випадки відшарування сітківки.

Передозування.

У клінічних дослідженнях не було жодного повідомлення про випадки передозування рибавірином. Гіпокальціємія та гіпомагніємія спостерігались при прийманні препарату в дозах, що перевищували максимально рекомендовані, більше ніж у 4 рази. У більшості таких випадках рибавірин вводили внутрішньо венно. Гемодіаліз не ефективний.

Застосування у період вагітності або годуванням груддю.

Триворин не слід застосовувати в період вагітності. У зв'язку з можливою тератогенною та ембріотоксичною дією Триворину жінкам та чоловікам необхідна надійна контрацепція під час лікування і протягом 6 місяців після закінчення.

Не відомо, чи виділяється Триворин у грудне молоко, тому лікарю слід ретельно зіставити потенційний ризик впливу препарату на новонародженого та можливу користь для матері.

Діти.

Безпека препарату при лікуванні дітей і підлітків не встановлена, тому його застосування у пацієнтів до 18 років не рекомендується.

Особливості застосування.

Психіка та центральна нервова система (ЦНС).

Тяжкі ефекти з боку ЦНС, зокрема депресія, суїцид альні думки та спроби суїциду, спостерігались у деяких пацієнтів під час терапії комбінацією рибавірину та пегінтерферону альфа-2a чи інтерферону альфа-2a, та навіть після припинення лікування, головним чином, протягом 6-місячного періоду спостереження. Інші ефекти з боку ЦНС, включаючи агресивну поведінку (іноді спрямовану проти інших), сплутаність свідомості та зміна розумового статусу спостерігались при прийомі альфа-інтерферонів. Пацієнтів слід ретельно перевіряти на будь-які ознаки чи симптоми психічних розладів. У разі наявності таких симптомів лікар, який призначає цей препарат, має враховувати можливу серйозність цих побічних ефектів та повинен подумати про необхідність адекватного терапевтичного лікування. Якщо психічні симптоми продовжуються чи погіршуються, чи виявлені суїцид альні думки, то слід припинити лікування рибавірином та пегінтерфероном альфа-2а чи інтерфероном альфа-2а, а за пацієнтом встановити спостереження, при необхідності з психіатричним втручанням.

Пацієнти з існуючими на даний момент чи в анамнезі тяжкими психічними станами.

Якщо лікування рибавірином у комбінації з пегінтерфероном альфа-2a чи інтерфероном альфа-2a є необхідним для лікування пацієнтів з існуючими на даний момент чи в анамнезі тяжкими психічними станами то лікування слід розпочинати тільки після забезпечення відповідного індивідуального діагностичного та терапевтичного контролю за психічним станом.

У всіх пацієнтів при дослідженні хронічного гепатиту C перед початком лікування брали біопсію, але в окремих випадках (пацієнти з генотипом 2 чи 3) лікування можливе без гістологічного підтвердження. Слід проводити консультації щодо необхідності призначення біопсії печінки перед початком лікування.

У пацієнтів з нормальною ALT прогресу вання фіброзу в основному відбувається повільніше, ніж у пацієнтів з підвищеним рівнем ALT. Це слід враховувати разом з іншими факторами, такими як генотип HCV, вік, поза печінкові прояви, ризик передачі і т. д., які можуть вплинути на рішення щодо призначення лікування.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні авто транспортом або роботі з іншими механізмами.

Рибавірин не впливає або має мінімальний вплив на здатність керувати автомобілем чи іншими механічним засобами, однак пегінтерферон альфа-2a чи інтерферон альфа-2a, що застосовуються у комбінації з рибавірином, можуть впливати.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодії.

Супутнє лікування вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) та вірусу гепатиту С (HCV) може призвести до комплексної взаємодії препаратів. Випадки декомпенсації печінки (іноді з летальним результатом) мали місце у пацієнтів, інфікованих ВІЛ та циротичним HCV, які застосовували протиретровірусні ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (NRTIs), рибавірин та альфа-інтерферон (інтерферон альфа-2a, інтерферон альфа-2b, пегінтерферон альфа-2a, пегінтерферон альфа-2b). Пацієнти з хронічним, циротичним HCV та з наявним ВІЛ, які приймають NRTIs та альфа-інтерферони, з чи без рибавірином, мають підвищений ризик розвитку декомпенсації печінки (наприклад ≥6 балів за шкалою Чайлда-П’ю), порівняно з пацієнтами, які не приймають HAART (високоактивну противірусну терапію). Слід ретельно контролю вати пацієнтів, щоб уникнути пов’язаної з лікуванням токсичності (особливо декомпенсації печінки та анемії). Припиняють прийом NRTIs тільки за медичною необхідністю. Також слід прийняти рішення про зниження дози чи припинення прийому інтерферону, рибавірину чи обох препаратів одночасно, якщо спостерігається погіршення клінічної токсичності, включаючи декомпенсацію печінки. Рибаврин та альфа-інтерферони не слід застосовувати пацієнтам з хронічним, циротичним HCV з декомпенсацією печінки, які ще інфіковані ВІЛ, до та протягом лікування. Крім того, аналоги нуклеозидів асоціюються з летальними та не летальними лактоцидозами та гепатомегалією з чи без стеатозу та повинні з обережністю призначатись пацієнтам з хворобою печінки. Під час того, як рибавірин пригнічував реакції фосфорилювання, необхідного для активації ламівудину, ставудину, d4T та зидовудину, не спостерігалось жодних доказів взаємодії цих препаратів за фармакокінетичними та фармакодинамічними характеристиками. Препарат не слід приймати разом з диданозином.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Рибавірин - синтетичний аналог нуклеозиду, який in vitro виявляє активність проти багатьох ДНК- і РНК-вірусів. Механізм, завдяки якому рибавірин у комбінації з пегінтерфероном альфа-2a чи інтерфероном альфа-2a здійснює свої ефекти проти вірусу гепатиту С не відомий.

Рівні РНК HCV знижуються двома фазами у пацієнтів з гепатитом C, у яких є реакція у відповідь на лікування 180 мкг пегінтерферону альфа-2a. Перша фаза зниження має місце через 24-36 годин після введення першої дози пегінтерферону альфа-2a, її змінює друга фаза зниження, яка триває наступні 4-16 тижнів у пацієнтів, які досягають стійкої реакції у відповідь на лікування. Рибавірин не мав жодного значимого впливу на кінетику первинних вірусів за перші 4-6 тижнів у пацієнтів, які лікувались комбінацією рибавірину та пегінтерферону альфа-2a чи інтерферону альфа.

Пероральні склади моно терапії рибавірином досліджувались як ліки для лікування хронічного гепатиту C в декількох клінічних дослідженнях. Результати цих досліджень показали, що моно терапія рибавірином не мала жодного впливу на знищення вірусу гепатиту (HCV-РНК) чи покращення печінкової гістології через 6-12 місяців лікування та через 6 місяців періоду спостереження.

Фармакокінетика.

Після застосування рибавірин екстенсивно та швидко абсорбується (максимальна концентрація в плазмі крові становить від 1 до 1,5 год.). При прийомі одноразової дози препарату з їжею, що містить жири, фармакокінетика рибавірину значно змінюється (показник біодоступності AUC та величина пікової концентрації Cmax збільшується на 70%). Рибавірин проходить екстенсивний пре системний метаболізм, що призводить до абсолютної біодоступності у 64%. Рівні в плазмі у стабільному стані досягаються приблизно через 4 тижні після застосування 600 мг препарату двічі на день.

Рибавірин не зв’язується з білками плазми. Рибавірин має великий об’єм розподілу (2825 л). Це може відбуватись через екстенсивне транспортування рибавірину до клітин, включаючи еритроцити. Транспортування рибавірину не плазмовим шляхом був досліджений особливо детально щодо еритроцитів; було показано, що в основному транспорт відбувається за участі зрівноважую чого нуклеозидного переносника типу е_s. Цей вид переносника присутній практично у всіх типах клітин і може бути фактором, який зумовлює великий об’єм розподілу рибавірину. Концентрація в еритроцитах зростає протягом приблизно 4 днів, а концентрація в плазмі зменшується. Концентрація в цереброспінальній рідині становить приблизно 70% концентрації в плазмі після тривалого застосування. Дані щодо того, чи перетинає препарат плаценту людини та чи виділяється в грудне молоко обмежені, однак рибавірин є тератогенним на моделях тварин. Рибавірин проходить метаболізм шляхом зворотного фосфорилування в клітинах, що містять ядра, та деструктивним шляхом, залучаючи дерибозиляцію та гідроліз амідів, що призводить до утворення метаболіту триазолкарбонової кислоти. В метаболізм рибавірину незначною мірою залучений чи зовсім не залучений фермент цитохрому P450. Період напів виведення рибавірину після одноразової пероральної дози 600 мг становить 43,6 годин; після багаторазового застосування рибавірину 600 мг двічі на день період напів виведення становить 298 годин, що, можливо, відображає повільне виведення із поза плазмових структур. Рибавірин та його метаболіти в основному виводяться нирками.

Фармакокінетика в особливих клінічних станах. У пацієнтів з порушеннями функції нирок середні значення AUC після застосування рибавірину в 3 рази перевищували у пацієнтів зі значеннями кліренсу креатині ну між 10-30 мл/хв, та в 2 рази перевищували у пацієнтів зі значеннями кліренсу креатині ну 30-60 мл/хв, порівняно із контрольною групою пацієнтів (у яких кліренс креатині ну більше ніж 90 мл/хв). Рибавірин не виводиться за допомогою гемодіалізу. Після одноразового застосування рибавірину не було жодної значимої різниці за середніми значеннями AUC у пацієнтів з різним ступенем дисфункції печінки, порівняно з контрольною групою. Однак середні значення Cmax збільшувались з тяжкістю дисфункції печінки та були в 2 рази більшими у пацієнтів з тяжкою формою дисфункції печінки (типи С за класифікацією Чайлда-П’ю), порівняно з контрольною групою. Фармакокінетичні параметри багатократних доз рибавірину були однаковими у дорослих та дітей (5-16 років), інфікованих вірусом хроничного гепатиту С, коли рибавірин вводили з альфа-інтерфероном. Кінцеві фармакокінетичні характеристики рибавірину не були визначені для дітей, однак значення Cmin після застосування рибавірину протягом 48 тижнів терапії були однаковими у дітей віком 3-16 років.

Фармацевтичні характеристики.

Основні фізико-хімічні властивості:

капсули 200 мг: циліндричні капсули № 2 із твердого желатину, що складаються з білого непрозорого корпусу з непрозорою кришкою синього кольору;

капсули 400 мг: циліндричні капсули № 0 із твердого желатину, що складаються з білого непрозорого корпусу з непрозорою кришкою синього кольору.

Термін придатності.

2 роки.

Умови зберігання.

Зберігати при температурі не вище 30 °С у недоступному для дітей місці.

Упаковка.

Капсули по 200 мг або 400 мг:

№ 12 (по 6 капсул у стрипі; 2 стрипи у картонній коробці);

№ 18 (по 6 капсул у стрипі; 3 стрипи у картонній коробці);

№ 60 (по 6 капсул у стрипі; 10 стрипів у картонній коробці);

№ 150 (по 6 капсул у стрипі; 25 стрипів у картонній коробці).

Категорія відпуску.

За рецептом.

Виробник.

Лемері С. А. де С. В.