Ліки від а до я  -   Хвороби  -  Калькулятор калорій  -   Магнітні бурі  -   Дієти  -  Очищення організму  -  Схуднення  -  Молочниця
Геморой  -  Лікування  -  Косметологія  -  Поради  -  Інсульт  -  Інфаркт  -  Діабет  -  Варикоз  - Вправи 


Хвороби








Пневмонія гостра

Категорія: 

Пневмонія гостра - інфекційний запальний процес у тканині легень, який призводить до порушення газообміну і дихальної недостатності.

Етіологія гострої пневмонії



Збудниками можуть бути бактерії (пневмококи, стрептококи, стафілококи, грамнегативна флора), віруси, гриби, найпростіші, асоціації різноманітних збудників. У патологічний процес залучаються слизова оболонка бронхів, бронхіол, проміжна і альвеолярна тканини.

Клініка гострої пневмонії



Клінічні прояви пневмонії у дітей раннього віку залежать від статі (частіше хворіють хлопчики), віку (чим молодша дитина, тим тяжчий перебіг і частіший летальний кінець), преморбідного стану організму (пневмонія тяжче перебігає на тлі недоношеності, гіпотрофії, рахіту, ексудативно-катаральної аномалії конституції та ін.), виду збудника (перебіг стафілококової пневмонії завжди тяжкий).

У більшості дітей початок захворювання поступовий, проявляється чханням, нежитем, сухим кашлем, незначним підвищенням температури тіла, легким періоральним ціанозом після неспокою, блідістю шкіри, капризуванням, млявістю, сонливістю, негативною реакцією на навколишнє. Далі з'являються ознаки порушення зовнішнього дихання: почащене і поверхневе дихання, порушення його ритму (нерівномірність, аритмія дихання, періодичне виникнення апное), задишка, зміна співвідношення дихання і пульсу до 1:2,5-1,5 (в нормі 1:3,5-4). При дуже тяжкому стані може розвинутися серцево-судинна недостатність, яка характеризується різким почащенням серцевих скорочень і частим виникненням апное, і тоді співвідношення дихання і пульсу буде виглядати як нормальне. Варто звертати увагу на притаманний пневмонії у недоношених і новонароджених дітей симптом виділення пінистого слизу з рота і носа (50 %), синхронні диханню рухи голівки по подушці зверху донизу (1-й місяць життя), потовщення шкірної складки у ділянці грудної клітки на боці ураження.

В подальшому наростають блідість шкіри, ціаноз; у тяжкому стані спостерігаються ціанотична мармуровість і сірість шкіри. Відзначаються напруження і роздування крил носа; задишка має «охаючий», стогнучий характер. Дихання почащене (в 1,5-2,5 разу порівняно з нормою), апное виникає по декілька разів за 1 хв, співвідношення дихання і пульсу становить 1 : 2-1,5. Грудна клітка здута, бочкоподібна, при перкусії спочатку визначають тільки коробковий звук, пізніше - вкорочення в пригілюсній ділянці, в ділянці злиття дрібних вогнищ, уражених сегментів. Наявність розсіяних дрібних вогнищ запалення легень може не давати перкуторних змін, оскільки вони оточені емфізематозно зміненими ділянками легень. При бронхопневмонії, яка буває у дітей першого року життя, частіше немає перкуторних змін, але відзначаються посилення дихальних шумів, крепітуючі та дрібнопухирцеві хрипи. Для сегментарних, часткових пневмоній характерні вкорочення перкуторного звуку і бронхіальне дихання. Ателектазу крім укорочення перкуторного звуку властиве ослаблене дихання, інколи воно не прослуховується. Для уточнення діагнозу пневмонії дуже важливо провести рентгенологічне дослідження - виявляють обмежене гомогенне затемнення в межах частки, одного або кількох сегментів легені. Бронхопневмонія у дітей раннього віку має такі рентгенологічні ознаки: м'які, дрібні (1-3 см) круглі інфільтративні тіні на фоні підсиленого, тяжисто зміненого легеневого малюнку (бронхіт, перибронхіт). Тяжистий і тяжисто-плямистий легеневий малюнок властивий грипозній і коровій пневмонії, іноді й інтерстиціальній формі стафілококової пневмонії.

При аускультації виявляють спочатку жорстке дихання, надалі розсіяні хрипи, ще пізніше з'являються дрібнопухирцеві хрипи, бронхофонія. Сухі розсіяні хрипи різного характеру властиві бронхіту, розсіяні дрібнопухирцеві - бронхіоліту; локалізовані дрібнопухирцеві і крепітуючі хрипи - пневмонії. Крепітація може бути у здорового новонародженого при першому вдиху, що пов'язане з розправленням альвеол. Для пневмонії, що ускладнилася плевритом, характерні укорочення перкуторного звуку, виявлення відсутності дихання при аускультації, гомогенне затемнення, як правило, всієї легені на рентгенограмі.

Діагностика гострої пневмонії



Діагностика пневмонії грунтується на таких критеріях: дихальна недостатність, наявність симптомів інтоксикації, локалізовані перкуторні (вкорочення) і аускультативні (крепітація чи дрібнопухирцеві хрипи) зміни, напруження і тремтіння крил носа, залучення в процес дихання грудини, міжреберних проміжків, надключичних западин, участь у диханні черевного пресу; вогнищеві, сегментарні, лобарні інфільтративні тіні (рентгенологічна ознака); нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення ШОЕ, респіраторний чи змішаний ацидоз.

Пневмонії внутрішньоутробні і неонатальні відрізняються за клінічними проявами від пневмоній у дітей старшого віку:
1) вдається виявити зв'язок внутрішньоутробних змін плоду з розвитком запального процесу в легенях.
Пневмонія може бути проявом сепсису, в деяких випадках спершу спостерігається синдром дихальних розладів, а пізніше розвивається пневмонія з наступним сепсисом;
2) чим менший вік (у днях) і менша зрілість дитини, тим рідше виникають яскраві маніфесті форми пневмонії, тому в їх діагностиці зростає цінність допоміжних досліджень;
3) деструктивні форми пневмонії частіше спостерігаються у доношених дітей з септичною направленістю патологічного процесу;
4) відносно довша тривалість захворювання (3 тиж) і періоду відновлення (до 4-6 тиж).
Помітно знижуються вміст імуноглобуліну G, парціальний тиск Ог, відзначаються прояви гіповітамінозу, ознаки анемії.

Деструктивні пневмонії



Особливостями деструктивної пневмонії є завжди сіре забарвлення шкіри, нейротоксикоз, тяжкий перебіг хвороби, виразні зміни всіх органів і систем, майже постійний метеоризм, значний нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення ШОЕ, анемія. Якщо гостра пневмонія триває понад 6 тиж, то, згідно з прийнятою класифікацією, її вважають затяжною. Для деструктивної пневмонії цей критерій не придатний, оскільки гострий період її може тривати 8 тиж і більше. Характерними проявами деструктивної пневмонії є наявність пневматоцеле (були, повітряні тонкостінні порожнини в легенях - визначаються рентгенологічно), які можуть роздуватися до великих розмірів; абсцеси легень, пневмоторакс, піопневмоторакс, емфізема підшкірної основи і середостіння, стафілококовий ентероколіт.

Сегментарні і лобарні пневмонії



Сегментарні і лобарні пневмонії частіше трапляються у дітей 2-3 років. Для них характерні бурхливий раптовий початок, різке порушення загального стану, гіпертермія, виражений біль у правій здухвинній ділянці, блювання, вкорочення перкуторного звуку аж до абсолютної тупості, бронхофонія. Кашель спочатку відсутній або незначний. Затемнення сегмента (їв), частки на рентгенограмі підтверджує діагноз пневмонії і виключає гострий живіт.

Лікування гострої пневмонії завжди має бути комплексним, спрямованим на ліквідацію збудника, усунення недостатності кисню, токсикозу, відновлення функцій органів і систем, підвищення опірності організму.

Лікувально-охоронний режим. Основою успішного лікування є виходжування хворого за участю його матері. Збудження, плач є значним фізичним навантаженням, яке підсилює кисневу недостатність. Тому необхідно усунути яскраве світло, шум, забезпечити часту зміну положення дитини в ліжку, головний кінець якого слід трохи підняти. Температура повітря в палаті мас становити 18-20 °С, для новонароджених - 22-24 °С.

Харчування дитини має бути щадним, їжа - легко засвоюваною. Найкраще вигодовувати немовля грудним молоком, материнським або донорським. За його відсутності застосовують адаптовані кисломолочні суміші. При легкому, а часом і середньотяжкому перебігу захворювання кількість їжі, інтервали між годуваннями відповідають фізіологічним. При тяжкому перебігу в перші дні годують немовля зцідженим грудним молоком (обмежують фізичне навантаження) через 2-2,5 год малими порціями (до 50 % норми), бо апетит у дитини різко знижений або відсутній. Повна відмова від їжі є показанням до застосування парентерального харчування. Як тільки помітно зменшуються явища токсикозу і дихальної недостатності, апетит відновлюється і дитину переводять на звичайний режим (кінець 1-го - початок 2-го тижня хвороби). Потреба у вітамінах зростає в 2-5 разів, і треба прагнути задовольнити її (краще вводити ентерально). Рідини дитина повинна отримувати 150 мл/кг на добу з їжею, питтям (відвари овочеві, яблучних шкірок, моркви, рису; 5 % розчин глюкози, ораліт), а також при проведенні інфузійної терапії. При легких (Іюрмах пневмонії харчування і режим звичайні.

Аеро- і киснева терапія відрізняються простотою і ефективністю в боротьбі з гіпоксемією або запобіганні їй. Для цього необхідно періодично проводити туалет носа, відсмоктувати слиз із зіва (завжди перед годуванням), забезпечувати доступ свіжого повітря в палату, проводити прогулянки на свіжому повітрі з дотриманням принципу поступовості (при температурі зовнішньою повітря 17-22 °С - максимальне перебування, ідеально - цілодобове). Старших дітей необхідно навчити сякатися. На свіжому повітрі дитина, хвора на пневмонію, заспокоюється, засинає; дихання стає рідшим, зникає ціаноз. При тяжкому перебігу захворювання хворому необхідна подача кисню (частіше через катетер, намет, маску) до поліпшення ритму дихання, зменшення чи зникнення ціанозу, покращання загального стану (30 хв). Процедуру повторюють 3-4 рази на добу. Місцева дія на набряклу слизову оболонку носа (розчин норсульфазолу 0,8 % - 15 мл, фурациліну - 0,01 мл, димедролу - 0,05 мл, ефедрину - 0,2 мл, розчин адреналіну 0,01 % - 10 крапель. Змішати. По 2 краплі в кожний носовий хід - перед годуванням грудьми) поліпшує вентиляційну функцію верхніх дихальних шляхів.

При тяжкому перебігу пневмонії, як правило, відзначається респіраторна і циркуляторна гіпоксемія, що клінічно проявляється дихальною недостатністю і кардіоваскулярним синдромом. Тому в таких випадках лікування починають із струминного повільного внутрішньовенного введення серцевих глікозидів (0,05 % розчин строфантину чи 0,06 % розчин корглікону з розрахунку 0,012 мл/кг) на 20 % розчині глюкози (5 мл/кг) з кокарбоксилазою (5 мг/кг) і аскорбіновою кислотою (100-200 мг). При таких станах порушуються мікроциркуляція (особливо в легенях і серці), реологічні властивості крові, і це обумовлює застосування антиагрегантів (курантил), гемокоректорів (реополіглюкін), антикоагулянтів (гепарин).

Не лише при тяжкому перебігу пневмонії, але, меншою мірою, і при середньотяжкому відмічаються явища токсикозу, які супроводжуються гіпертермією, судомами. Тому є виправданим призначення дезінтоксикаційної терапії: альбуміну, плазми, гемодезу (внутрішньовенно краплинно, в теплому вигляді, із розрахунку 5-10 мл/кг на добу). При підвищенні температури тіла призначають неспецифічні протизапальні препарати - амідопірин (1 % розчин), анальгін (25 % розчин, 0,25 мл/рік); літичну суміш (2,5 % розчини аміназину і піпольфену - по 1 мл, 0,25 % розчин новокаїну - 4 мл, внутрішньом'язово, по 0,1 мл/кг на ін'єкцію). За наявності конвульсивного синдрому призначають внутрішньовенно 20 % розчин натрію оксибутирату (100 мг/кг), внутрішньовенно або внутрішньом'язово - 0,5 % розчин діазепаму (0,5 мг/кг), 0,25 % розчин дроперидолу (0,5 мг/кг), фізичне охолодження: міхурі з льодом на голову, ділянку печінки, великих судин, промивання кишок водою температури 18-20 °С, внутрішньовенне введення розчинів температури 10-5 °С.

При всіх тяжких захворюваннях у дітей раннього віку, а надто при пневмонії відбувається зрушення кислотно-основного стану в бік ацидозу. Відомо, що ферментативна активність в організмі залежить від величини рН. Чим нижча ця величина, тим більшою мірою знижуються активність ферментів, обмінні процеси, спотворюються реакції відповіді організму на введення терапевтичних концентрацій лікарських речовин. Не викликає сумніву, що наведена схема лікування (хоч воно спрямоване на інші ланки патогенетичних змін) сприяє підвищенню рН. Проте необхідно вводити і препарати прямого впливу: 4 % розчин натрію гідрокарбонату внутрішньовенно краплинно з розрахунку 3 мл/кг (форма середньої тяжкості) - 5 мл/кг (тяжкі форми). Вливання здійснюють у 2-3 прийоми, щоб запобігти виникненню алкалозу. Гормональну терапію проводять рідко, тільки при тяжкому перебігу пневмонії. Препарати призначають у великих дозах (2-3 мг/кг), але коротким курсом (3-5 днів). Відміняють їх без дотримання принципу поступовості.

Антибактеріальна терапія буде ефективною тільки на фоні патогенетичної. Її призначають відразу після встановлення чи навіть припущення діагнозу гострої пневмонії, а тривалість і інтенсивність лікування залежать від тяжкості процесу і наявності ускладнень. Орієнтовно це виглядає так: легкий перебіг - 5-7 днів, середньої тяжкості - 10-14 днів, тяжкий - до 3 тиж, ускладнений перебіг (абсцедування, піопневмоторакс, емпієма) - не менше 4 тиж.

З огляду на те, що в більшості випадків причиною пневмонії є коки (пневмо-, стрепто-, стафілококи), в комплексну терапію включають пеніциліни (бензилпеніцилін, оксацилін, метицилін, диклоксацилін). Напівсинтетичні пеніциліни діють бактерицидно і на грамнегативну флору (ампіцилін, карбсніцилін, азлоцилін, мезоцилін та ін.). їх добова доза при легкому перебігу становить 50 000-80 000 ОД на і кг маси тіла, середньотяжкому - 80 000-100 000 ОД, тяжкому - 100 000 - 150 000 ОД; при стафілококовій пневмонії - 250 000-500 000 ОД. Ця доза розрахована на 3-4 введення.

Якщо при легкому перебігу гострої пневмонії призначають один антибактеріальний препарат, то при середньотяжкому - іноді два, тяжкому - два, а при стафілококовій пневмонії - обов'язково два в максимальних дозах, іноді три (один внутрішньовенно, другий внутрішньом'язово, третій перорально). Ефективним є поєднання пеніцилінів з аміноглікозидами (гентаміцин, сизоміцин, бруламіцин, тобраміцин - по 2-4 мл/кг на добу в 2 ін'єкції), цефалоспоринами (цефалоридин, цефалексин, цефазолін - по 50 000-100 000 ОД/кг на добу в 2 ін'єкції внутрішньовенно, внутрішньом'язово), меншою мірою з макролідами (еритроміцин внутрішньовенно - по 20 000 ОД/кг на добу, олеандоміцин внутрішньом'язово по 25 000-50 000 ОД/кг на добу) чи близьким за механізмом дії лінкоміцином (30 000-60 000 ОД/кг на добу внутрішньом'язово в 2 ін'єкції). Поєднувати можна аміноглікозиди і цефалоспорини, аміноглікозиди і макроліди, цефалоспорини і макроліди. Тетрацикліни призначають тільки після 5-річного віку в зв'язку з їх токсичним впливом на печінку, розвиток зубів. Інші антибактеріальні засоби використовують рідше, при складанні індивідуального плану лікування (сульфаніламіди, нітрофурани, фузидин, левоміцетин та ін.).

Протистафілококові препарати призначають при деструктивній пневмонії в тому разі, коли існує велика вірогідність чи бактеріологічне підтвердження стафілококової етіології. Вони особливо ефективні на 1-му тижні захворювання. До таких препаратів належать: імуноглобулін протистафілококовий (не менше ніж 35 МО/кг, внутрішньом'язово, щоденно З-4 рази), антистафілококова плазма (5-10 мл/кг, внутрішньовенно, щоденно 3-4 рази). Нативний стафілококовий анатоксин (схема застосування: 0,1 мл, 0,5 мл, 1 мл, 1 мл, 1 мл підшкірно через день), стафілококовий антифагін (починають з 0,1 мл, збільшуючи на 0,1 мл до 1 мл, щоденно чи через день підшкірно) призначають одночасно чи окремо в період вщухання клінічних проявів, але не раніше ніж через 10 днів після введення протистафілококових антитіл (плазми, імуноглобуліну).

Апаратна фізіотерапія в період розгорнутих клінічних проявів гострої пневмонії не показана. При нормалізації температури тіла, ліквідації дихальної і серцево-судинної недостатності призначають глибокі прогрівання (УВЧ, НВЧ тощо), у період реконвалесценції - електрофорез (діоніну, кальцію, аскорбінової кислоти), УФО. Сприятливий вплив на організм дитини здійснюють озокеритові аплікації на ділянку живота (печінки) в період стихання хвороби (200 хв, 40 °С). Він полягає в заспокоєнні дитини (вона засинає), зменшенні метеоризму, поліпшенні функції печінки і кишок.

Схильність до абсцедування, затяжний тяжкий перебіг, відсутність ефекту звичайної антибактеріальної терапії є показанням до призначення внутрішньоорганного електрофорезу антибіотика (цепорин, азлоцилін вводять внутрішньовенно краплинно на ізотонічному розчині натрію хлориду з додаванням разової дози еуфіліну і гепарину й одночасним електрофорезом). Електрофорез у цьому випадку проводять довше (ЗО-40 хв), ніж за загальноприйнятими методиками.

Профілактика полягає в раціональному режимі, правильному вигодовуванні, запобіганні захворюванням, які сприяють виникненню пневмонії (недоношеність, гіпотрофія, рахіт, родова травма, анемія, аномалії конституції, ГРВІ тощо).
Кількість переглядів:
Оцінка і коментарі відвідувачів
comments powered by Disqus